一直以来，学术界都有专家在倡导：PD-1抗体等免疫治疗，应该尽早使用。这个“早”有两层含义：第一，是尝试用到还可以手术的早期病人上；第二，是一旦确诊癌症，尽快开始使用——把这两层含义，用到极致，那就是PD-1抗体用于可手术的早期病人，手术之前的新辅助治疗。早期癌症，先用PD-1抗体（单独用或者联合其他药物），然后再安排手术。这样的做法，目前国外有不少临床试验在尝试，而且不断传来好消息。
01) 肺癌：术前单用O药，病理缓解率45%
这项临床试验一共入组了21名早中期的非小细胞肺癌，在手术前先接受1-2次O药治疗，然后在第二次O药治疗4周内安排手术。开始O药治疗前会有穿刺活检的病理标本，手术后会有术后的标本，因此可以进行详细的基因检测、免疫分析，对比出用药前后的各种变化。21位患者，20位患者是在接受了2次O药后按计划完成了手术；1位患者由于出现了3级的免疫性肺炎，提前安排了手术，手术过程顺利。21位患者中，有1人手术过程中，发现肿瘤侵犯了气管，未完整切除肿瘤。从第二针O药打完，到手术的时间是18天，完全在计划内（4周）——因此，术前PD-1抗体的使用，不会导致手术时间被拖延。
21位患者，在接受O药治疗前，在接受O药治疗后又尚未接受手术前，拍了两次片子。结果提示：2名患者肿瘤明显缩小、18名患者肿瘤稳定、1名患者肿瘤进展——从影像学上判断，术前用1-2次O药，疾病控制率是96%，有效率为10%。
从影像学上，只能看到肿瘤的大小和形状，但是无法判断肿块里面癌细胞是否活跃、癌细胞的比例有多大以及癌细胞的死活。20位顺利接受了手术治疗的病友，可以通过对比接受O药前穿刺活检的切片和手术后的组织切片，来判断癌细胞的死活。结果显示：45%的病友，肿瘤组织中超过90%的癌细胞，在接受O药治疗后，已经坏死——有几位病友，切下来的肿块，甚至完全都是坏死的癌细胞，也就是达到了病理学意义上的完全缓解。
下图展示的是一位病友O药治疗前后，影像学及病理学的改变：这个病人非常有意思，O药治疗后，肿瘤从影像学上看，基本没啥变化，主刀医生以为O药治疗没啥效果；结果，肿瘤切下来才发现，O药治疗以后的肿块，切下来，已经基本没啥有活性的癌细胞了，原来片子上的大肿块，很可能已经是坏死的肿瘤组织同时包着一些纤维结缔组织——说的粗俗一点，O药治疗后，虽然肿瘤还是那么大一块，但是已经是肿瘤的尸体了。
2）III期肺癌：术前使用O药联合化疗，病理完全缓解率65%
既然，单独使用O药用于早中期肺癌，效果就如此不错。那么，是不是联合一点化疗，效果会更好呢。在今年的世界肺癌大会上，就有教授公布了这方面的数据，这个临床试验是这样安排的：在手术前先接受O药联合化疗，O药是360mg 3周一次，化疗用的是卡铂+紫杉醇，也是3周一次。做3个疗程，也就是一共是9周时间。9周时间结束，再休息3-4周，然后评估疗效，看看是否可以手术。对可以手术的病人，安排手术。
截止到目前，一共入组了46位患者，有20位患者完成了3个疗程的O药联合化疗后又顺利接受的手术。对手术切下来的标本，进行细致的病理学检验。结果显示：65%的患者，已经完全找不到癌细胞；另外还有15%的患者，癌细胞的成分不足10%——也就是说，III期的肺癌患者，接受O药联合化疗作为新辅助治疗，做3个疗程，就可以使2/3患者完全缓解，80%的患者疗效显著。
03）膀胱癌：术前单用K药，病理学完全缓解率42%
既然用于肺癌，疗效这么好；其他肿瘤的专家，也是跃跃欲试，类似的临床试验，正在世界各地开展，上个月K药单独用于肌层浸润性膀胱癌术前新辅助治疗的小规模临床数据，发表于JCO杂志。
一共入组了50名患者。确诊的时候，27名患者临床分期是T3期，21名患者是T2期，2名患者是T2-T3之间有淋巴结转移。在手术前，所有患者接受了K药治疗，1名患者出现转氨酶升高，提前安排了手术。所有患者，手术顺利完成。
结果显示：21名（42%）患者，肿瘤组织中找不到有活性的癌细胞；有27名患者分期明显降低，降到T2以下。
亚组分析显示：PD-L1表达超过10%的患者，使用K药后，54.3%的患者病理学完全缓解；而PD-L1表达低于10%的患者，病理学完全缓解率为13.3%。
下图总结了入组的50名患者，接受K药新辅助治疗后的疗效情况：
参考文献：
1. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1976-1986
2. Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before Radical Cystectomy in Patients With Muscle-Invasive Urothelial Bladder Carcinoma (PURE-01): An Open-Label, Single-Arm, Phase II Study. J Clin Oncol. 2018 Oct 20:JCO1801148.
