西方一半以上的临床指南缺乏完整、系统的证据支持，剩下的很多存在利益冲突或不适合中国国情，因此大部分指南是不可靠的。
临床指南是诊治病人的重要依据，为医护人员提供医疗实践的推荐和建议。尤其是国家和国际指南，一旦推出，会影响千千万万个医生，继而影响更多数量的病人，对一个国家的医疗卫生体系影响重大。
因此，制定指南必须十分谨慎。2018年8月28日JAMA(美国医学会杂志)认为，指南制定有很大进步，但还存在严重问题，未来亟待改进[1]。JAMA指出，制定指南必须有系统综述的支持，必须把证据质量和推荐力度区分对待，必须控制利益冲突。这“三个必须”指向的正是指南目前存在的主要问题，是几十年来制定和使用指南中累积的重要经验结晶。
系统综述是总结医学实践需要的证据最可靠的科学方法[2]。2011年美国医学科学院（National Academyof Medicine，即前Institute of Medicine）直接把系统综述放到了指南的定义里：“[指南是]以系统综述和益害评估的结果为基础，以优化临床实践和管理为目的的临床实践建议”。这个定义强调，任何指南必须首先系统地回顾和总结现有的证据，明确了系统综述在指南制定中不可缺少的地位，强调指南的建议应该以系统综述提供的研究证据作为基础。JAMA发现，按照这个标准，剔除那些没有系统综述证据的临床指南，美国国家指南库（The NationalGuideline Clearinghouse）中的指南数将减少近一半，从2014年的2619个到2018年的1440个。那些没有证据支持的指南可以扔掉。
即使是基于系统综述提供的证据，指南也必须将研究证据的可靠性与临床实践的推荐强度区分开来。GRADE工作组在这方面做了许多工作[3]。是否推荐一项干预措施以及推荐力度的高低，不仅取决于研究证据的质量、干预措施是否有效、有关临床结局的重要性，以及效果的大小，还应考虑益处和害处（临床效果和不良反应）的平衡，需投入的成本，以及人群的需要、喜好和价值观。面对相同的问题和证据，不同地区会有不同的解读和考量，价值观和资源分配取将决定可接受度、可行性和社会公平性等问题，是指南制定者必须考量的因素[4]。比如，世界卫生组织有关艾滋病诊疗和心血管病初级预防的指南，就分别对资源丰富和资源有限的地区做出了不同的推荐。
即使是同一地区，不同人群（医生、病人、政策制定者、医疗企业等）的观念也会不同。不同的人群价值取向不同，重视的结果也不同。例如，医生病人可能更关注控制病痛和伤残，政策制定者可能担心医疗成本，医疗企业希望提高经济收益，等等，都是医疗卫生活动中合理的诉求。花钱的观念因人而异，带有极强的主观性。主观性的大门一旦开启，利益的影子就可能鱼贯而入。不同观念之间的矛盾会影响对病人利益的呵护程度，会动摇医疗实践的根本目的。因此，指南如何充分体现病人的利益，是指南制定者必须解决的问题。
例如，对于同一疾病，很多机构都在制定自己的指南，而且经常会给出不同的建议。40-50岁的女性应不应该进行乳腺癌筛查？II型糖尿病的降糖目标是否应该设置在糖化血红蛋白8.0%以下？高血压的诊断切点是否应该下移到80/130mmHg？固然，这些争吵可能是源于对研究结果解读的不一致，尤其是对疗效大小的可取性上的判断，以及混淆了干预在次要替代结局和重要终末结局上的效果，等等。另一方面，这也间接反映了不同指南制定者不同的价值取向。JAMA同时还指出，指南制定过程中存在普遍的、严重的利益冲突[1]，可能是不同指南的推荐大相径庭的更重要的原因。
参考文献
1. Shekelle PG. Clinical Practice Guidelines: What’s Next? JAMA. 2018;320(8):757-758.doi: 10.1001/jama.2018.9660.
2. 唐金陵. Meta分析屡掀起医学圈讨论，它到底是何方神圣？健康报医生频道 2018/02/26. http://kuaibao.qq.com/s/20180226G0JGKD00?refer=spider
3. Humtcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Groupclarifies the construct of certainty of evidence. Journal of ClinicalEpidemiology 2017;87:4-13. doi:10.1016/j.jclinepi.2017.05.006
4.Chen Y, Yang K, Marusic A, et al. A reporting tool for practiceguidelines in health care: the RIGHT statement. Annual of Internal Medicine2017;166(2):128-32.doi: 10.7326/M16-1565
5. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature. 2005;437(7062):1070-1.
6. Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU. Conflict of interest inclinical practice guideline development: a systematic review. PLoS One.2011;6(10):e25153. doi: 10.1371/journal.pone.0025153.
7. 唐金陵. 美国指南修改诊断标准，中国将新增3亿高血压病人？专家：证据不足！企鹅医典 2017/11/16. https://mp.weixin.qq.com/s/6n0cW5I_lPa6qBJDnhbrjg
作者：冯琦，唐金陵 香港中文大学医学院，版权归原作者
来源： 临床研究与循证医学 20181016