来源: 杨青 医路践行
在我国经济稳步增长的同时，人民的生活水平不断提高，各种因素导致高血压患者年轻化。高血压和勃起功能障碍的患病率稳步上升，超过40%的勃起功能障碍男性同时患有高血压。目前国内外应用的一线抗高血压药物是：β受体阻断药、利尿剂、ACEI和ARB、钙拮抗剂五类。这些药物对高血压患者性功能的影响多数受到我国性文化的影响而羞于表达，大多数医师并不关注高血压药物对性功能的影响。谈性色变的年代过了？应该认真考虑高血压药物对性功能的影响！
1.高血压治疗药物对女性患者性功能的影响
在女性高血压患者药物治疗过程中，高血压药物对性功能影响的研究较少。高血压药物对女性性功能的不良反应包括阴道失去润滑，性欲下降，难以达到高潮[1-3]。为阐明高血压药物对女性患者性功能障碍的关系，Choy, C.L通过纳入31项研究(18260名受试者)进行荟萃分析，表明与正常血压组相比，高血压女性存在明显的性功能障碍。然而，高血压治疗组和未治疗组的性功能障碍无统计学差异。使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂治疗高血压妇女性功能障碍没有统计学差异[4] 。噻嗪类利尿剂可能会导致阴道失去润滑[5]；阿替洛尔、依那普利和伊拉地平的使用者可能会导致阴道润滑不足、性欲减退和难以达到高潮[6,7]。在保钾利尿剂中，螺内酯可引起绝经前妇女月经异常[8,9]
2. 高血压治疗药物对男性性功能的影响
2.1. β-受体阻滞剂对男性性功能的影响
在男性中，抗高血压药物引起的性功能障碍的特征是性欲下降，勃起或维持困难，射精问题等。目前的研究表明，与西利洛尔(celiprolol)和卡维地洛(carvedilol)等新一代β-受体阻滞剂相比，普萘洛尔(propranolol)等老一代β-受体阻滞剂更有可能导致勃起功能障碍[10-13]。美托洛尔和卡维地洛与较高的性功能障碍发生率有关；阿替洛尔和比索洛尔发生率中等，奈比洛尔因其调节一氧化氮的能力勃起功能障碍发生率最低[14,15]，而醋丁洛尔与男性性功能障碍无关[16]。β受体阻滞剂引起的勃起功能障碍的机制是什么？传统上认为，β受体阻滞剂引起的勃起功能障碍与中枢和外周效应有关，这些效应增加了初次勃起的潜伏期，减少了勃起反应的数量。此外，β-受体阻滞剂性副作用的心理归因也被发现可导致勃起功能障碍[14]。唯一的例外是新型β-受体阻滞剂奈比洛尔，它还能增加一氧化氮的生成，从而减轻勃起功能障碍[15]。在使用阿替洛尔、美托洛尔或比索洛尔治疗勃起功能障碍和原发性高血压的患者中，近四分之三的患者在改用奈必洛尔后勃起功能评分有所改善[16]。
2.2. 利尿剂对男性性功能的影响
噻嗪类利尿剂对男性性功能有不良影响[17]。接受β受体阻滞剂和利尿剂治疗的患者性功能明显不如接受ARBs、ACEIs和钙拮抗剂治疗的患者[18]。噻嗪类利尿剂引起勃起问题增加的机制尚不清楚。在保钾利尿剂中，螺内酯能引起男性乳房压痛、男性女性型乳房肥大和勃起功能障碍[19]。螺内酯的性副作用，如勃起功能障碍和性欲下降，已被归因于由于螺内酯与雄激素受体的竞争性结合而提高睾酮的清除[17]。利尿剂导致勃起功能障碍的另一个机制被认为是由于药物影响了血管平滑肌细胞和/或减弱了血管平滑肌细胞对儿茶酚胺的反应性[17]。伊普利酮和螺内酯一样，是一种保钾利尿剂，通过竞争性抑制盐皮质激素受体来抑制醛固酮[18]。然而，伊普利酮对雄激素受体的结合亲和力比螺内酯低100-1000倍，阳痿的发生率并不比安慰剂高。阿米洛利是另一种保钾利尿剂，它通过抑制远曲小管和集合管中的钠通道发挥作用，而且几乎不影响性功能。阿米洛利和氨苯蝶啶似乎不影响性功能[20]。
2.3.ARBs对男性性功能的影响
ARBs阻断了血管紧张素II的收缩作用，因此，在勃起过程中，ARBs使平滑肌放松，并使更大的血流进入阴茎动脉。ARB已被证明可以改善勃起功能和性生活频率。ARB实际上可能改善男性高血压患者的勃起功能和性活动[13,19]。非洛地平和厄贝沙坦的结合增强了性功能，显示出欲望、觉醒和高潮方面的改善[20]。
2.4.ACEI对男性性功能的影响
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，尤其是卡托普利，对勃起功能有改善的作用，伊那普利不影响勃起功能[21]。
2.5.钙通道拮抗剂对男性性功能的影响
关于钙通道拮抗剂与勃起功能障碍之间的关系，现有的资料很少。氨氯地平不影响勃起[21]，维拉帕米的使用可引起阳痿[22]、男子女性型乳房、射精问题等[23,24]。
2.6.其他降压药物对男性性功能的影响
α受体拮抗剂是前列腺增生症的一线治疗药物，但在高血压的治疗中有较长应用历史。α-1受体拮抗剂对未发现其对性欲有显著影响。多沙唑嗪和哌唑嗪可以降低男性性功能障碍的发生率[21,25]，但可能引起逆行射精。中枢性降压药，如甲基多巴和可乐定，与勃起功能障碍有关，分别影响多达20%和41%的治疗男性。关于肼苯哒嗪对男性性功能的影响，有两个研究中停药后勃起功能障碍得以逆转[26,27]。目前还没有关于阿利吉伦治疗高血压引起的勃起功能障碍发生率的数据。
3.性功能障碍患者的高血压治疗注意事项
勃起功能障碍的一线治疗是磷酸二酯酶5抑制剂(PDE-5)，大家比较熟悉的就是伟哥（Sildenafil，西地那非）。PDE-5抑制剂阻断PDE-5同工酶的活性，能提高单磷酸环鸟苷的水平，导致血管舒张和阴茎充血，对血压和心率的变化很小。因此，它们可以安全地用于正常血压和高血压患者，甚至与多种降压药联合使用。但是有机硝酸酯类药物绝对禁止与PDE-5抑制剂合用，因为有严重和潜在的致命低血压的风险。此外，由于直立性低血压的风险增加，如果联合使用PDE-5抑制剂和α-受体阻滞剂，建议采取预防措施并建议使用较低的初始剂量[28]。
综上所述，抗高血压药物种类丰富，在相对年轻的高血压患者中，医生在为相对年轻的患者开具处方时，应充分考虑到高血压药物可能给性生活带来的不良影响，尽量避免使用利尿剂和β-受体阻滞剂，选择影响小或没有影响的药物如：血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和α受体拮抗剂。如遇患有勃起功能障碍的患者，抗高血压药物和磷酸二酯酶5抑制剂可以合用，但应注意有发生致命性低血压的风险，特别是有机硝酸酯类药物。
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