王进昆教授
在第二十一届全国临床肿瘤学大会暨 2018 年 CSCO 学术年会上，台湾营养学专家、原台湾中山医学大学营养系主任王进昆教授做了「肿瘤营养不良临床治疗新进展」的专题报告，讲述了肿瘤营养不良的定义、产生原因及癌症患者的营养介入治疗。
一、肿瘤营养不良的定义与判定
癌症治疗产生的副作用会导致患者产生各种营养问题。约 20% 的癌症病人存在营养不良，不同癌种的癌症患者的营养状况亦有所不同，与消化器官相关的癌症的病人营养不良的状况比较严重。
在临床上，肿瘤营养不良可定义为：癌症患者体重减少，及持续 1～2 周时间内患者能量的摄入低于标准值的 60%。营养对癌症患者的存活有重大影响，癌症病人体内存在肌肉与脂肪的损耗，脂肪裂解后释放的热量被肿瘤细胞吸收，从而促进了肿瘤细胞的进一步生长。
故在短时间内肌肉的损耗量越高，癌症患者的存活时间越短，而肿瘤细胞的存活时间越长。在癌症治疗中，营养学的介入不仅是基本的支持，也是一种积极的医疗介入。
多种指标可用于营养不良的判定。肌肉蛋白质消耗会严重影响患者生活质量并对其身体功能和治疗耐受性产生负面影响，其中上臂肌肉周长、附肢骨骼肌指数、腰椎骨骼肌指数及全身无脂质量指数等可以作为检测标准，但这些指标之间会有所差异。若患者的相关指数低于其标准值，则说明存在营养不良。各标志物判断标准如下表所示：
| 标志物 | 男性 | 女性 |
| 上臂肌肉周长 | < 32 cm2 | < 18 cm2 |
| 附肢骨骼肌指数 | < 7.26 kg/cm2 | < 5.45 kg/cm2 |
| 腰椎骨骼肌指数 | < 55 cm2/cm2 | < 39 cm2/cm2 |
| 全身无脂品质指数 | < 14.6 kg/cm2 | < 11.4 kg/cm2 |
二、癌症恶病质的定义与判定
癌症恶病质是肿瘤营养不良产生的重要原因。癌症恶病质主要由肿瘤细胞产物及机体释放的细胞因子引起的以全身代谢紊乱为特征的一种继发性反应，表现为食欲不振、体重下降、贫血、虚弱、衰竭等临床综合征。
癌症恶病质的诊断有三点：
过去 6 个月患者体重减轻 > 5%（没有饥饿感）或患者 BMI <20，任何程度的体重减轻 > 2% 或附肢骨骼肌指数与肌肉减少症一致（男性 < 7.26 kg / m2，女性 < 5.45 kg / m2），同时任何程度的体重减轻 > 2%。
这些都是判断癌症恶病质的有效指标。癌症恶病质可逆性非常低，患者一旦进入癌症恶病质期将很难逆转。
癌症恶病质通常可分为三个阶段：
第一阶段为恶病质前期，该时期病人的体重减轻低于 5%，病人常出现食欲不振或代谢的改变。
第二阶段为恶病质期，表现如上述恶病质判断标准所示；该时期病人常出现摄入减少及全身系统性炎症反应。
第三阶段为难治性恶病质，该时期病人对癌症治疗无反应，且预期存活率一般不足 3 个月。
三、肿瘤营养不良与癌症恶病质的产生原因
肿瘤营养不良产生的原因有多方面的因素，如肿瘤可通过脂质动员因子促进脂肪的裂解；肿瘤通过细胞因子影响到下丘脑，从而导致食欲不振及能量消耗增加；肿瘤对肝脏的影响会导致急性期蛋白质裂解速度加快；肿瘤对肾上腺或 B 细胞的作用会影响胰岛素、皮质醇、胰高血糖素，进一步影响骨骼肌并加快了蛋白质的裂解速度。这些因素是癌症恶病质发生的病理生理学原因，也进一步造成了肿瘤营养不良。
癌症患者手术、化疗、放疗等治疗过程导致的摄入受损也是肿瘤营养不良发生的重要原因。手术治疗可导致头颈部肿瘤患者的咀嚼和吞咽功能受损，也会导致胃肠道肿瘤患者的消化功能受损。
化疗会导致患者产生恶心、呕吐、厌食、腹泻、粘膜炎、味觉改变等副作用。在放射治疗中，头部和颈部照射会导致患者味觉改变、吞咽疼痛与困难；胸部照射会导致患者食管炎、食管反流及吞咽困难。若癌症患者没有得到很好的照顾，其营养不良及身体状况将愈发严重，此时需要积极的营养介入。
除了营养摄取不足与食欲不振，疾病本身也会导致营养不良。肿瘤诱导不同器官的变化会导致肿瘤恶病质的发展。如肿瘤细胞会导致脑部出现低瘦素，食欲促进或抑制神经递质的平衡的变化等改变；导致肝脏出现胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良、糖异生增加、糖原分解增加等改变；导致脂肪组织出现脂肪分解增加、脂质氧化增加、线粒体解偶联蛋白表达增加等改变；导致骨骼肌发生代谢途径改变、蛋白质合成减少、蛋白质降解增加等改变。所有的这些改变可能会导致肌肉质量、脂肪质量的减少，从而导致癌症恶病质的发生。
癌症中的免疫、代谢和临床现象也有关联。由于免疫紊乱，癌症患者易发生全身性炎症综合征，从而进一步导致患者食欲下降、体重减轻、疲劳、疼痛及抑郁。
四、癌症患者的营养介入治疗
当癌症患者的体重减轻高于 5% 时，会出现治疗效果下降，进而产生癌症治疗不耐受及治疗中断，最终 30%～50% 的患者因治疗失败而死亡。故营养介入疗法的主要目标为预防及治疗营养不良，完成癌症治疗过程；次要目标为防止营养不良的再次发生。
营养介入治疗的步骤为：营养筛查（24 小时内），营养评估（48 小时），营养诊断（48 小时内），营养干预（48 小时内），营养监测和评估（72 小时内）。整个过程需要由一个团队来完成，以保证各个步骤之间的时效性及连贯性。
营养筛查需要快速进行，目前有多个做营养筛查的工具，如 NRS-2002 (Nutrition risk screening, 2002), MUST (Malnutrition universal screening tool), MST (Malnutrition screening tool), MNA (Mini nutrition assessment short form revised) 等。在做营养筛查时需要综合考虑患者的 BMI、体重变化、摄入量的变化及病情等因素，从而评估患者营养不良的危险性的高低。
营养评估/诊断的工具包括 SGA (Subjective global assessment)，PG-SGA (Patient-generated subjective global assessment) 和 MNA (Mini nutrition assessment) 等。应以适当的间隔重复评估，以判断营养干预的要求并监测其影响。
在癌症患者的营养介入治疗中，需关注患者的能量需求与蛋白质需求。癌症患者体内的能量需要保证如下几个用途：基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）、身体活动、饮食诱导的产热。
目前没有证据表明足够的营养支持会促进肿瘤生长。但有证据表明，一些癌症患者的 BEE 升高；约有 50% 的体重减轻的癌症患者存在代谢亢进；约 48% 的新诊断的癌症患者代谢高。
正常的合成代谢蛋白反应可以通过高氨基酸血症重建。癌症患者蛋白质消耗快，要保证患者体内蛋白质平衡，则摄入的蛋白质需为 2 克 / 千克 / 天。对于急性或慢性肾功能衰竭的患者，每天摄入的蛋白质不超过 1.0 或 1.2 克 / 千克 / 天。动物，鱼类，乳制品和植物等都是优质的蛋白质来源。
故对于肿瘤营养不良的治疗，在治疗前需进行营养咨询，反复专业沟通，改变患者饮食习惯，保持或增加能量及蛋白质的摄入。患者可通过口服营养补充剂来补充营养；对于吞咽困难的患者，还可通过肠内途径来补充营养。
总结：
癌症和癌症治疗副作用可能会导致患者营养不良。食欲不振和癌症恶病质是癌症患者营养不良的常见原因。良好的营养对癌症患者很重要，在癌症治疗中，营养学的介入不仅是基本的支持，也是一种积极的医疗介入。
癌症患者的营养介入治疗需遵循专业的医疗团队，患者积极配合，从而达到预防及治疗营养不良，完成癌症治疗过程，并达到防止营养不良再次发生的治疗目标。
